Formulaire d'acceptation des risques

Accord relatif à la prise en charge des risques, à l'indemnisation et à la décharge pour les participants à la formation et au programme, les présentateurs, les formateurs et les animateurs - Formation GIFT Date de début : 04 octobre 2024, 18 h 30 New Westminster, 529 Queens Ave, New Westminster, BC V3L 1K2, Canada

Prénom

Nom de famille

E-mail

Téléphone

Pays/Région

Adresse

Ville

Code Postal

Nom de la personne à contacter en cas d'urgence

Numéro de téléphone à contacter en cas d'urgence

Félicitations pour votre décision de participer à la formation d'animation inclusive en matière de genre (GIFT) ! Le but de ce document est de vous demander de vous engager à assumer personnellement la responsabilité de votre sécurité et de votre bien-être.

Le GIFT est destiné aux personnes qui souhaitent apprendre à faciliter la vie des autres et qui prévoient d'utiliser ces compétences de facilitation dans leurs propres réunions de groupe non commerciales. Le « GIFT intensif du week-end » a lieu le vendredi soir et deux jours complets le week-end. Vous aurez l'occasion d'apprendre et de pratiquer des processus qui vous aideront à faciliter la vie des autres en toute sécurité dans un format de groupe. Nous exigeons que pendant notre temps ensemble, vous vous absteniez de boire des boissons alcoolisées et de prendre des médicaments psychotropes sans ordonnance.

Le Projet ManKind, par souci d'intégrité et de responsabilité, souhaite que je sois informé à l'avance des risques inhérents ou potentiels de la Formation et des Activités associées.

Je comprends que le Projet ManKind prendra des mesures raisonnables pour tenter de fournir un environnement sûr. Cependant, je comprends également que certains risques sont inhérents à la formation et ne peuvent être éliminés sans détruire le caractère unique de la formation et des activités.

Je comprends et j'accepte que le Projet ManKind n'est pas et ne peut pas être un garant ou un assureur de ma sécurité ou de mon bien-être.

Je m'engage à agir avec un soin raisonnable pour mon bien-être et le bien-être de toutes les autres personnes et biens qui m'entourent pendant la formation et les activités.

Qu’est-ce qui vous a donné envie de suivre cette formation ?

Décrivez votre réseau de soutien (partenaire, amis et parents) à qui vous pouvez parler :

Que faites-vous pour prendre soin de vous ?

Énumérez les noms de tous les médicaments que vous prenez régulièrement

Décrivez tous les problèmes de santé mentale dont vous souffrez et qui pourraient créer des problèmes pour vous ou pour d’autres.

Décrivez tous les problèmes physiques que vous avez et qui pourraient créer des problèmes pour vous ou pour d'autres.

Énumérez tous les aliments et médicaments auxquels vous êtes allergique, ainsi que toutes les autres allergies que vous avez.

Énumérez tous les besoins alimentaires dont vous souhaitez que nous soyons informés.

Décrivez toutes vos dépendances qui pourraient créer des problèmes pour vous ou pour les autres.

Avez-vous tenté de vous suicider au cours des 2 dernières années ?

Oui

Non

Avez-vous été hospitalisé pour une maladie psychiatrique au cours des 2 dernières années ?

Oui

Non

J'atteste que je n'ai aucune condition médicale, physique, mentale ou émotionnelle qui m'empêche de participer en toute sécurité à la formation et aux activités.

Je comprends également que je suis seul responsable de ma santé et de mon bien-être en ce qui concerne toute condition médicale, physique, mentale ou émotionnelle, qu'elle soit divulguée ou non, et que je prendrai toutes les précautions raisonnables qui pourraient être nécessaires pour ma participation en toute sécurité.

Si j’ai ou soupçonne que je pourrais avoir une condition qui pourrait présenter un danger pour moi-même ou pour les autres, je divulguerai immédiatement et complètement cette condition aux responsables de la formation.

En signant ce document, vous reconnaissez qu'il existe des risques associés à la participation à un GIFT ainsi qu'à l'animation d'autres groupes, tant pendant la formation qu'avec d'autres groupes de développement personnel en dehors de cette formation. Votre signature reconnaît également que vous :

Avoir demandé l’avis de votre professionnel de la santé (si cela est applicable)
Assument volontairement ces risques
Vous vous engagez à prendre soin de vous pendant la formation
Vous assumerez personnellement la responsabilité de votre propre sécurité et de celle des autres, tant pendant cette formation que lorsque vous animerez d'autres formations en dehors de cette formation.
Avoir divulgué toutes les conditions physiques, psychologiques et psychiatriques qui pourraient avoir un impact sur votre participation.
Vous n'êtes pas un journaliste, un cinéaste, un chercheur ou une personne similaire qui participe uniquement ou principalement pour rendre compte ou faire des recherches sur notre groupe ou sur notre travail de croissance personnelle en général.

Signature